-
Wat is uw leefijd?
-
Wat is uw geslacht?
man
vrouw
-
Wat rookt u gewoonlijk? (maximaal 2 keuzes):
Sigaretten
Sigaren
Shag
Pijp
-
Hoeveel rookt u gemiddeld per dag?(sigaretten, sigaren, shagjes of pijpen)
-
Binnen hoeveel tijd nadat u 'sochtends wakker bent, rookt u uw eerste sigaret of shag?
binnen 5 minuten
tussen 6-30 minuten
tussen 31-60 minuten
na 60 minuten
-
Heeft u weleens serieus geprobeerd te stoppen?
Ja
Nee
-
Hoeveel keer heeft u geprobeerd te stoppen?
1 keer
2 keer
3 keer
meer dan 3 keer
-
Wat is de reden dat u wilt stoppen met roken?
-
Heeft het nieuwe millenium enige kracht of invloed op u zodat u het stoppen met roken kunt volhouden?
Ja
Nee
-
Als ik zou stoppen met roken verbetert mijn gezondheid?
Ja, verbetert veel
Ja, verbetert
Ja, verbetert een beetje
Nee, verbetert niet
Weet ik niet
-
Als ik zou stoppen met roken wordt mijn kans op longkanker kleiner.
Ja, veel kleiner
Ja, kleiner
Ja, een beetje kleiner
Nee, niet kleiner
Weet ik niet
-
Als ik zou stoppen met roken is dat beter voor de gezondheid van de mensen om mij heen?
Ja, veel beter
Ja, beter
Ja, een beetje beter
Nee, niet beter
Weet ik niet
-
Als ik zou stoppen met roken wordt de overlast voor de mensen om mij heen minder.
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Hoe lang denkt u dat u volhoudt?
Stel dat u zou stoppen met roken, hoe zou u dat aanpakken/wat zou u doen?
-
Meteen stoppen.
Ja
Nee
-
Alle rookwaar direct uit huis verwijderen
Ja
Nee
-
hulpmiddelen zoeken
Ja
Nee
-
Een beloning in het vooruitzicht stellen
Ja
Nee
-
Wilt u voor altijd stoppen of voor even.
Altijd
Voor dit moment(even)
Niet van toepassing
-
Hoe zou u zich voelen als u dit echt volhoudt?
Denkt
u dat het u lukt om niet te roken :
-
Als u erg kwaad bent
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Als u gestresst of gespannen bent
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Als u somber bent
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Als u erg geschrokken bent
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Als u op een feestje bent
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Als iemand u een sigaret aanbiedt
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Als u uit bent met vrienden
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Als u iemand ziet genieten van roken
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Als u net gegeten hebt
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens
-
Als u een pauze neemt
absoluut oneens
oneens
neutraal
mee eens
volledig mee eens